2024. 2. 19. 16:59ㆍ카테고리 없음
이 연구는 무릎의 중요한 인대 중 하나인 전방십자인대(Anterior Cruciate Ligament, ACL)가 다친 환자들이 어떻게 치료를 받아야 하는지에 대한 전문가들의 의견을 종합한 것입니다. 전세계의 여러 전문가들이 모여 전방십자인대 부상에 대한 가장 효과적인 치료 방법을 찾기 위해 머리를 맞대었습니다. 이를 위해 심포지엄이 개최되었고, 여기서는 수술 치료와 비수술 치료 중 어떤 방법이 더 좋은지에 대해 논의하였습니다. 각각의 의견에 대해 투표를 하였고, 전문가들의 80% 이상이 동의한 내용만이 최종 합의문에 포함되었습니다. 이렇게 도출된 최종 합의문은 전방십자인대 부상 환자들이 어떤 치료를 선택해야 할지에 대한 가이드라인을 제공하고, 환자를 어떻게 치료할지 결정하는 데 도움이 됩니다.
전방십자인대 부상의 수술 치료와 비수술 치료에 대한 12개의 주장들을 제시하였습니다.
1. 전방십자인대 부상을 치료하는 방법으로 수술과 비수술 두 가지 방법이 모두 가능합니다.
이에 대해 전문가 23명 모두 동의하였습니다. 전방십자인대 부상 후에 수술 없이도 재활 치료를 통해 무릎의 기능을 잘 회복하고, 부상 이전의 운동 수준으로 돌아갈 수 있는 환자들이 있습니다. 이런 사람들을 'Copers'라고 부르는데, 이런 환자들을 정확하게 찾아내는 것은 쉽지 않습니다. 과거의 연구에서 홉 테스트(Hop test), 근력 측정, 환자가 느끼는 무릎의 불안정성 등을 종합적으로 보면, 'Copers'를 어느 정도 예측할 수 있었습니다. 하지만 어떤 치료 방법이 더 좋은지는 아직 확실하지 않습니다. 비수술 치료를 받은 환자들 중 일부는 결국 나중에 수술을 받게 되었고, 일부 환자들은 추가로 반월판 수술을 받게 되었습니다. 반면 초기에 수술을 받은 환자들 중 일부는 동시에 반월판 치료를 받았지만, 이들 중 많은 환자들은 추후에 추가적인 반월판 수술을 받을 필요가 없었습니다. 비수술적 치료를 받은 환자들은 무릎의 이동이 더 크고 회전 느슨함이 더 높았습니다. 스웨덴의 연구에서는 전방십자인대 부상 후 수술 치료가 비수술 치료보다 1년, 2년, 5년 후의 삶의 질, 무릎 기능, 증상에서 더 좋은 결과를 보였습니다. 또 다른 연구에서는 매우 활동적인 환자들 중 초기에 전방십자인대 부상을 입은 환자 832명 중 345명을 비수술 치료 가능성을 위해 선별하였고, 이 중 146명이 'copers'로 분류되었습니다. 결론적으로, 전방십자인대 부상 후에는 수술 치료와 비수술 치료 모두 가능하며, 이를 결정할 때는 다른 부상, 위험 요인, 활동 수준, 환자의 기대와 목표를 고려해야 한다는 것입니다.
2. 수술 치료와 비수술 치료 중 어떤 것을 선택할지는 환자의 현재 상태, 목표, 기대치, 그리고 이용 가능한 근거 기반의 의학적 자료를 고려한 공동 결정 과정을 통해 이루어져야 합니다.
이에 대해 전문가 23명 중 19명이 동의하였습니다. 특정 치료를 선택하기 전에 의사나 물리치료사는 환자에게 전방십자인대 부상에 대한 수술 치료와 비수술 치료의 근거를 제시해야 합니다. 환자의 활동 수준, 목표, 기대 등에 따라 환자와 의료 제공자가 함께 결정을 내리는 것이 중요합니다. 일부 선수들은 부상에 대한 부모나 코치의 반응이 치료 결정에 부정적 영향을 미칠 수 있습니다. 스포츠로 복귀하려는 압박을 받게 되는 경우가 있다고 보고하였습니다. 이런 이유로, 가족, 코치, 에이전트 등의 이해관계자들은 간접적인 참여는 고려될 수 있지만, 결정 과정에 직접적으로 참여하지 않아야 합니다. 결론적으로, 치료 방법에 대한 결정은 수술적 치료와 비수술적 치료에 대한 근거, 환자의 기대치와 목표를 고려하여 의료 제공자와 환자가 함께 결정하는 것이 중요합니다.
3. 무릎의 다른 안정화와 지지 기능을 하는 부위들(예, 반월판, 다른 인대, 연골)의 부상 상태는 수술을 할지 아니면 비수술적인 치료를 선택할지에 영향을 줍니다.
이에 대해 전문가들 모두 100% 동의하였습니다. 전방십자인대 부상은 종종 다른 무릎 구조물에 동반된 손상과 함께 발생합니다. 반월판 손상은 23~42%, 연골 병변은 27%, 반월판과 연골 병변이 공존하는 손상은 15%가 보고되었습니다. 그러나 대부분의 연구들은 단독 전방십자인대 부상에 대한 비수술적 치료나 비수술적 치료와 수술적 치료를 비교하는 데 초점을 맞추었습니다. 연구에 따르면, 반월판 봉합과 함께하는 전방십자인대 재건 수술은 무릎의 움직임을 복원하고 환자의 결과를 개선합니다. 반면, 전방십자인대 재건 수술과 동시에 실시하는 반월판 절제술은 더 나쁜 결과를 가져오며, 장기적으로 골관절염의 위험이 높습니다. 그러므로, 동반된 무릎 부상의 존재는 항상 고려되어야 합니다. 동반된 반월판 부상이 있는 경우, 추가적인 반월판 부상 치료와 함께하는 전방십자인대 재건 수술이 권장됩니다. 또한, 전방십자인대와 다른 인대가 동시에 손상된 경우, 수술적 치료가 비수술적 치료보다 우월하다고 보였습니다. 결론적으로, 복구 가능한 반월판 병변이나 여러 인대 부상이 있는 경우, 다른 부상된 부위의 동시 치료와 함께하는 전방십자인대 재건 수술이 권장됩니다.
4. 개인의 해부학적 차이(예, 경골 경사, 대퇴골 형태, 정렬 등)는 전방십자인대 부상 후 무릎의 안정성에 영향을 미칠 수 있으므로, 수술을 할지 아니면 비수술적인 치료를 선택할지에 대한 결정을 내릴 때 고려되어야 합니다.
이에 대해 전문가 23명 중 22명이 동의했습니다. 뼈의 형태나 연부조직의 부상 패턴은 무릎 관절의 느슨함에 영향을 미치는 것으로 나타났습니다. 특히 경골의 후방 경사가 가파를수록 대퇴골의 앞쪽 이동이 증가하고 회전 불안정성도 증가합니다. 다리가 심하게 바깥쪽으로 굽어져 있을 경우, 전방십자인대가 결핍인 무릎에서 더 빠른 퇴행을 가져옵니다. 또한 대퇴골의 특정 부분이나 반월판이 손상된 경우에도 무릎의 불안정성이 증가할 수 있습니다. 그러나 일반적으로 관절이 느슨한 사람들은 전방십자인대가 손상된 무릎에서 불안정성이 더 늘어나는 것과는 관련이 없는 것으로 나타났습니다. 따라서, 뼈의 형태나 동반 부상 등이 무릎의 안정성에 영향을 미치는 경우, 수술을 할지 말지 결정하는 데 이런 요소들을 고려해야 합니다.
5. 전방십자인대 부상 후에 환자들은 불편함이나 전반적인 기능 향상을 위해 점진적인 재활 기간을 제공받을 수 있습니다.
이에 대해 전문가들은 100% 동의했습니다. 전방십자인대 부상 후에는 환자들에게 무릎의 부종, 움직임 제한, 그리고 대퇴사두근 근력 저하와 같은 초기 증상을 개선하고 전반적인 기능 향상을 위해 점진적인 재활 기간이 제공될 수 있습니다. 수술 없이 치료가 가능한 환자들은 무릎의 불안정성을 평가하기 전에 이런 초기 문제를 치료하는 재활 기간을 가져야 합니다. 그 후, 특정 테스트를 통해 비수술 치료의 가능성을 평가합니다. 만약 재활이 만족스러운 결과를 내지 못한다면, 수술을 고려하되, 이 경우에도 재활은 수술 후의 결과를 개선하는 데 도움이 됩니다. 특히, 수술 전에 재활을 받은 환자들은 수술 없이 재활을 받은 환자들에 비해 더 나은 결과를 보여주었습니다. 따라서 수술 전의 증상 해결과 재활 프로그램은 수술적, 비수술적 치료 모두에게 권장됩니다.
6. 최적의 재활 치료에도 불구하고 원하는 활동에서 불안정함을 느끼는 사람들은 수술적 치료를 받아야 합니다.
이에 대해 전문가들은 100% 동의했습니다. 지속적인 불안정함은 반월판과 연골에 추가 손상을 입힐 위험 요인입니다. 전방십자인대 부상 후에도 불안정성이 지속되면, 이는 반월판과 연골 손상의 가능성이 높아짐을 의미합니다. 결론적으로 재활 치료 과정 중에 환자가 불안정함을 느끼거나 심한 무릎 흔들림 증상이 있다면, 전방십자인대 재건 수술을 받아야 합니다.
7. 전방십자인대 부상 후 관절염이 발생하는 원인은 여러 가지이며, 수술적 치료나 비수술적 치료 후에도 결과가 명확하지 않습니다.
관절염은 가장 흔한 관절 질환으로, 연골을 비롯한 모든 관절 조직에 영향을 미칩니다. 특히 외상 후 골관절염(Post-Traumatic Osteoarthritis, PTOA)의 발병 기전이 완전히 밝혀진 것은 아니지만, 현재의 연구에 따르면 이는 여러 원인에 의해 발생합니다. 전방십자인대 파열과 같은 부상은 관절의 생체역학에 영향을 미치고, 연골과 반월판 손상을 유발합니다. 전방십자인대 부상 후에는 수술적 또는 비수술적 치료를 받은 사람들 모두에서 골관절염이 발생할 수 있습니다. 전방십자인대 재건 수술이 골관절염 발생을 예방하는 데 효과적인지 확인하기 위한 추가적인 연구가 필요합니다. 결론적으로, 전방십자인대 부상 후 골관절염은 수술적 치료와 비수술적 치료 모두 관절염이 발생합니다. 따라서 전방십자인대 재건 수술이 후천성 관절염 발생을 예방하는 효과를 평가하기 위한 여러 연구가 여전히 필요합니다.
8. 축구, 미식축구, 핸드볼, 농구 등의 커팅과 피벗처럼 갑작스러운 방향 전환이 많은 운동으로 복귀하려는 활동량이 많은 환자들에게는 부상 후 1년에서 5년 이상 동안 스포츠를 계속하려면 수술적 치료가 더 선호되는 방법입니다.
이에 대해 전문가 23명 모두가 동의했습니다. 활동적인 환자들 중 커팅과 피벗 등을 주로 하는 스포츠로 복귀하길 원하는 환자들에게는 전방십자인대 재건 수술이 더 선호되는 치료 방법입니다. 연구에 따르면, 90% 이상의 엘리트 축구 선수들이 전방 십자 인대 재건 수술 후에 부상 전 수준으로 복귀한다고 보고되었습니다. 그러나, 모든 환자가 이전의 수준으로 완전히 복귀하는 것은 아닙니다. 전체적으로, 전방십자인대 재건 수술 후 환자들의 약 65%만이 부상 전 스포츠 수준으로 복귀하며, 경쟁 수준의 스포츠로 복귀하는 환자는 55%입니다. 이에 대한 정확한 이유는 아직 알려져 있지 않지만 많은 요인들이 관련이 있습니다. 반면에 비수술적 치료를 받은 환자들은 더 낮은 복귀율을 보였으며, 높은 비율로 반월판과 연골 손상을 겪었습니다. 따라서, 이러한 스포츠로 복귀를 원하는 환자들에게는 전방십자인대 재건 수술이 선호되는 치료 방법입니다.
9. 축구, 미식축구, 핸드볼, 농구 등의 커팅과 피벗처럼 갑작스러운 방향 전환이 많은 운동으로 복귀하려는 활동량이 많은 환자들에게 수술 없이 이런 스포츠로 복귀하면 무릎의 2차 부상 위험에 처하게 됩니다.
이런 의견에 모든 전문가들이 동의했습니다. 축구, 미식축구, 핸드볼, 농구 등의 스포츠를 즐기는 활동적인 환자들이 수술 없이 이러한 활동으로 복귀하려 한다면, 무릎에 추가적인 부상이 생길 위험이 있다는 것입니다. 이는 반월판이나 연골과 같은 부위가 손상될 수 있습니다. 이유는 무릎의 불안정성이 증가하며, 이로 인해 추가적인 부상 위험이 더욱 높아지기 때문입니다. 그래서 이런 환자들에게는 수술적 치료가 권장되곤 합니다. 결국, 환자가 점프, 커팅, 피벗팅 등을 포함한 스포츠로 다시 돌아가려 할 때, 비수술 치료는 무릎의 불안정성으로 인해 2차 부상 위험이 증가한다는 것을 알 수 있습니다.
10. 축구, 미식축구, 핸드볼, 농구 등의 커팅과 피벗처럼 갑작스러운 방향 전환이 많은 운동으로 복귀하려는 활동량이 많은 환자들이 일시적으로 운동을 계속하기 위해 전방십자인대 재건 수술을 미루는 것이 선택지가 될 수 있습니다.
전문가 23명 중 10명, 43.4%만이 이에 동의했습니다. 이 문장에 대한 합의는 이루어지지 않았습니다. 일부 프로 선수들과 활동량이 많은 사람들은 일시적으로 경기에 참여하기 위해 전방십자인대 수술을 미루고 싶어 합니다. 이런 선택은 무릎의 추가적인 손상 위험을 높입니다. 또한, 부상 후 시간이 지날수록 부상률과 무릎의 반월판을 제거하는 수술 비율이 증가하는 것으로 나타났습니다. 결론적으로, 전방십자인대 재건 수술을 미루는 것은 치료 방법이 될 수 있지만, 장기적으로 결과가 더 나빠질 수 있는 위험성을 인지해야 합니다.
11. 달리기, 자전거 타기, 수영, 웨이트 리프팅 같은 직선 운동으로 복귀하려는 활동량이 많은 환자들에게, 수술 없이 치료하는 것이 한 가지 선택지가 될 수 있습니다.
이런 의견에 모든 전문가들이 동의했습니다. 직선 운동은 무릎을 지탱하는 인대에 큰 부담을 주지 않기 때문에, 수술 없이 치료하는 것이 가능합니다. 직선 운동 중에는 근육이 무릎을 안정시키는 데 도움이 될 수 있지만, 무릎의 회전 안정성은 보장되지 않을 수 있습니다. 표준 재활 치료에 추가로 특정 신경근육학적 훈련(perturbation training)을 받으면, 걷는 동안 비정상적인 근육의 동시 수축을 최소화하고 전방십자인대가 손상된 무릎의 움직임을 정상화할 수 있습니다. 연구에 따르면, 비수술 치료를 받은 환자들이 수술 치료를 받은 환자들보다 더 빠르게 활동으로 복귀하고, 더 높은 수준의 스포츠로 복귀하는 경우들이 있습니다. 결론적으로, 직선 운동으로 복귀하고 싶다면 수술 없이 치료하는 것이 한 가지 선택지가 될 수 있습니다.
12. 달리기, 자전거 타기, 수영, 웨이트 리프팅 같은 직선 운동으로 복귀하려는 활동량이 많은 환자들 중에서, 일상생활에서 무릎이 계속 불안정하다면 수술 치료가 적합할 수 있습니다.
이런 의견에 모든 전문가들이 동의했습니다. 직선 운동은 무릎을 지탱하는 인대에 큰 부담을 주지 않기 때문에, 수술 없이 치료가 가능합니다. 그러나 수술 없이 치료하는 동안에도 무릎이 불안정하다는 느낌이 계속된다거나, 무릎이 갑자기 무너지는 느낌이 있다면, 전방십자인대 재건 수술을 고려해봐야 합니다. 그리고 현재까지의 연구 결과로는, 전방십자인대만 다친 경우에만 수술 없이 치료하는 것이 효과적이라는 것이 입증되었습니다. 결론적으로, 일상생활에서 무릎이 계속 불안정하다면, 무릎의 느슨함을 개선하고 다른 부위를 다치는 것을 방지하기 위해 전방십자인대 재건 수술이 필요하다는 것이 현재까지의 연구 결과입니다.
결론
전문가들은 전방십자인대 부상에 대해 어떻게 치료할지에 대한 대부분의 의견에 동의했습니다. 환자가 어떤 스포츠 활동을 하는지, 다른 부상이 동반되었는지 등에 따라 적절한 치료 방법이 달라집니다. 활동량이 많은 환자들, 특히 점프나 피벗 등의 움직임이 많은 스포츠를 하는 사람들의 경우, 가능한 한 빨리 전방십자인대를 수술로 재건하는 것이 좋습니다. 하지만 달리기나 수영 같이 무릎에 부담이 비교적 적은 직선적인 움직임이 포함된 활동인 경우에는 비수술 치료가 가능할 수 있습니다. 그러나 무릎이 계속 불안정하거나, 무릎이 순간적으로 무너지는 증상이 나타나는 경우에는 전방십자인대를 수술로 재건해야 합니다. 이런 경우, 수술을 늦추면 다른 부위에 부상을 입을 수 있기 때문입니다. 이런 전문가들의 의견에도 불구하고, 더 큰 규모의 임상 실험과 장기 추적이 필요합니다. 특히 반월판이나 다른 인대와 같이 부상된 부위에 대한 치료 방법을 결정하기 위해 추가적인 연구가 필요합니다.
이 블로그의 내용은 의료 조언을 제공하는 것이 아닙니다. 오직 개인 공부의 목적과 동료 의료 전문가들과 학생들을 위한 교육 목적으로 작성되었습니다. 만약 당신이 환자라면, 반드시 의료 전문가와 상담하시길 바랍니다. 이 글의 내용을 바탕으로 자체 치료를 시도하지 마시고, 항상 전문가의 조언을 따르시길 바랍니다. 감사합니다.
References
1. Diermeier, T. A., Rothrauff, B. B., Engebretsen, L., Lynch, A., Svantesson, E., Hamrin Senorski, E. A., Meredith, S. J., Rauer, T., Ayeni, O. R., Paterno, M., Xerogeanes, J. W., Fu, F. H., Karlsson, J., Musahl, V., & Panther Symposium ACL Treatment Consensus Group (2021). Treatment after ACL injury: Panther Symposium ACL Treatment Consensus Group. British journal of sports medicine, 55(1), 14–22. https://doi.org/10.1136/bjsports-2020-102200