2024. 7. 2. 00:11ㆍ카테고리 없음
생체 역학적 접근법부터 심리적 접근법까지 다양한 치료 모델이 존재합니다. 이렇게 다양한 치료 모델들이 존재하다 보니 환자나 치료를 하는 임상가들이 혼란스러울 수 있습니다. 하지만 이런 다양한 모델들에도 공통된 점이 있는데, 그것은 바로 '증상 수정(Symptom Modification)‘입니다.
증상 수정은 다양한 임상적 접근을 통해 증상을 줄이고 기능을 개선하는 것을 목표로 합니다. 이 관점은 재활에서 증상 수정의 역할을 탐구하고 구체적으로 (1) 운동병리학적 모델 내에서 통증과 증상 수정, (2) 실제 임상에서의 증상 수정, (3) 다양한 임상 접근법들에서 표면적으로 확인되는 특징들의 잠재적인 접근 결과와 효과에 대한 공통점들을 알아보는데 도움이 될 것입니다.
의사나 치료사들이 환자의 통증을 치료할 때, 여러 가지 서로 다른 조언을 받을 때가 많아요. 이럴 때, 서로 다른 조언 속에서 공통된 점을 찾으면, 혼란을 줄이고 효과적인 치료 방법을 찾는 데 도움이 될 수 있습니다. 증상 수정은 과거와 최근의 혼란스러운 임상 접근 방식 원리를 이해하는 아주 중요한 도구가 될 수 있습니다.
1. 운동병리학적 통증 모델에서의 증상 수정
근골격계 치료에서 중요한 목표 중 하나는 환자의 통증이나 증상과 관련된 구조의 문제를 파악하는 것이었습니다. 이 목표를 달성하기 위해서 정형외과 테스트가 개발되어 증상의 원인을 추정하려고 했습니다. 하지만 많은 연구에서 이런 테스트들이 통증의 원인을 정확히 찾아내는 데 충분하지 않다는 결론을 내렸습니다.
불확실성을 해결하기 위해 임상가와 연구자들은 근골격계 기능의 잠재적인 운동학적 문제 혹은 운동 제어(Motor Control) 문제를 찾아내고 수정하는 방법을 제안했습니다. 이를 ‘운동병리학적 접근법(Kinesiopathological approach)’이라고 합니다. 이 접근법은 통증을 줄이고 몸이 잘 움직이게 하기 위해, 움직임을 이상적인 형태로 수정하고 제안된 손상(impairmens)들을 해결하는 것이 필요하다는 생각에 기반합니다. 손상이 있다는 것을 알아내는 것은, 몸에 이상적인 자세나 움직임이 있고, 그 이상적인 상태에서 벗어나면 통증을 느끼기 쉽고 회복에 안 좋은 영향을 줄 수 있다는 생각을 기본으로 합니다.
운동병리학적 접근법의 한계는 자세나 움직임의 문제와 통증 및 장애 사이에 일관된 관계가 없다는 연구 결과가 많다는 점입니다. 예를 들어, 어깨뼈의 움직임이 변하면 어깨 통증과 연결될 때도 있고 아닐 때도 있으며, 어깨뼈 움직임의 변화가 미래의 어깨 통증을 예측하지 못한다는 것입니다.
생체역학과 통증 사이의 일관성 없는 관계는 이상적인 움직임이 존재하는지와 그것을 기준으로 임상 결정을 내리는 것에 의문을 제기합니다. 예상되는 운동학적 또는 운동역학적 손상이나 움직임 행동을 변경하려는 과정이 통증과 장애를 줄이는데 도움이 될 수 있지만, 이는 항상 예상된 문제의 변화와 관련이 있는 것은 아닙니다. 예를 들어, 결함이 있다고 확인되는 어깨/견갑 관절 운동학을 교정하는 운동 중재 후에 어깨/견갑 운동학을 조사한 연구에선 견갑대의 관절 운동학 변화가 거의 혹은 전혀 없었음에도 어깨 증상이 개선된 경우가 있음을 확인했습니다.
예상된 문제가 고쳐지지 않을 수도 필요하지 않을 수도 있다는 점을 고려하여, 다른 이유로 움직임을 바꾸고 안내할 필요가 있을 수 있습니다. 이 관점의 가설과 주장은 이상적이거나 최적의 움직임을 만들기 위해 고치는 것이 아니라, 주로 증상을 변화시키기 위해 고치는 것이라는 것입니다. 교정된 움직임은 그 후 통증이 없고, 활동을 다시 할 수 있게 하며, 다른 움직임에 대한 통증을 줄여줄 수 있습니다.
2. 증상 수정 원리를 임상에 적용
많은 증상 수정 접근법들은 부분적으로 생체역학적, 운동병리학적 패러다임에 기반하고 있습니다. 이 패러다임에서는 통증이 관절 움직임의 제한, 해부학적 구조물의 이상적이지 않은 정렬 또는 조절, 과도한 구조적 부하, 안정성의 부족, 또는 움직임 중 근육이 이완되지 못하는 것 등으로 인해 발생할 수 있다고 가정합니다.
움직임 행동과 생체역학의 변화를 기반으로 한 치료법은 증상 반응만으로도 움직임 교정을 정당화합니다. 다양한 치료 모델에서, 모델의 기본 가설과 절차 적용은 서로 다르거나 모순된 것처럼 보일 수 있습니다. 예를 들어, 허리 증상을 줄이기 위해 어떤 치료 모델에서는 허리를 중립 자세로 안정화하는 것(bracing)을 추천하지만, 다른 모델은 구부리거나 쪼그려 앉는 것과 같은 기능적 활동 중에서 허리를 이완할 수 있게 권장하는 것을 말합니다. 표에 나와 있는 접근법들을 보면, 겉으로는 다른 것 같지만 실제로는 유사한 치료 요소들을 가지고 있다는 것을 알 수 있습니다.
증상 수정(Symptom-Modification)에 대한 다양한 접근 방식을 이 문헌에서 설명하고 있습니다. 기본적으로 중재 부분의 공통적인 목표는 결과적으로 증상 수정을 기반으로 한다는 것을 알 수 있습니다. 이 접근법들의 공통된 목표는 증상을 유발하는 움직임을 찾아내고, 그 움직임을 변경하는 것입니다. 움직임을 수정하는 방법에 대한 근거, 환자에게 그 움직임을 설명하는 방법, 그리고 그 변화를 전달하는 방법은 접근 방식이 따라 다를 수 있습니다. 하지만 모두 통증과 증상을 줄이는 변화가 올바른 변화라는 데 동의합니다.
인지적 기능 치료는 통증의 여러 가지 측면을 다루는 것을 목표로 하며, 그중 하나는 통증과 관련된 움직임을 바꾸는 것입니다. 허리 굽힘과 관련된 통증이 있는 환자들에게 흔히 볼 수 있는 인지 기능 치료의 움직임 수정은 이전의 “척추 안정성” 접근법과 다릅니다. 예를 들어, 허리를 구부릴 때 통증을 느끼는 환자는 통증을 유발하는 자세를 약간 다른 상황이나 자세에서 수행하도록 지시받을 수 있습니다. 이는 네발로 기어가면서, 앉아서, 또는 등을 대고 누운 상태에서 허리 굽힘을 수행하는 것을 포함할 수 있습니다.
다른 증상 수정 접근법에는 Mobilization with Movement(MWM) 및 어깨 증상 수정 절차(Shoulder symptoms modification procedure, SSMP)가 있습니다. 인지적 기능 치료(Cognitive functional Therapy, CFT)와 이케다와 맥길 선생님의 사례 연구처럼 증상이 나타나는 움직임이나 활동을 찾아내고, 그 움직임을 수정하여 증상이 줄어드는지를 확인합니다. 초기 MWM 접근법의 이론적 근거는 "부상으로 인해 관절의 위치가 약간 어긋나 잘못된 움직임이 발생하여 통증, 뻣뻣함, 또는 약화와 같은 증상이 나타난다. “는 것이었습니다. 기계적인 설명이 제안되었지만, MWM 지지자들은 내분비계, 신경생리학적, 신경면역계의 역할을 포함한 다른 설명도 제안합니다. 실제로는 통증이 있는 움직임을 찾아내고, 손이나 치료 벨트를 사용하여 통증이 있는 관절 부위나 통증에 영향을 미치는 다른 관절에 힘을 가합니다. 하지만 비정상적인 관절 움직임이나 위치 결함은 임상적으로 측정할 수 없고 가설로만 제시될 수 있기 때문에, 증상의 변화가 치료를 안내합니다.
SSMP는 환자 교육과 회전근개 운동을 포함한 전신 재활의 종합적인 치료 패키지의 일부입니다. SSMP를 사용할 때, 통증이 있는 움직임을 찾아내고, 등뼈, 어깨뼈, 어깨관절부위에서 다양한 변화를 시도하여 어깨 통증이 줄어드는지를 봅니다. 이러한 변화의 초기 이유는 운동학적 효과일 수 있지만, 중요한 것은 통증을 줄이는 것입니다. 예를 들어, 어깨 굽힘 시 통증이 어깨뼈 위치를 바꾸면 사라질 수 있습니다. 이 통증 감소는 어깨 공간의 변화, 관절 위치의 변화, 근육 긴장 변화, 신경 긴장 감소, 또는 혈관 압박 감소 때문일 수 있습니다. SSMP로 증상이 줄어드는 이유는 아직 알려지지 않았습니다. SSMP를 통해 얻고자 하는 의도는 자세를 바꾸는 것이 아니라 증상의 변화를 이용해 환자가 증상에 대해 가지고 있는 믿음을 도전하는 것입니다. (예: 회전근개 파열은 수술로만 치료될 수 있다고 들은 경우) 그리고 증상을 줄이는 기술을 치료에 사용합니다. 이런 접근 방식의 결과는 생체역학적 효과 때문일 수 있고, 증상 수정의 비생체역학적 효과 때문일 수도 있습니다. 중요한 것은 이상적인 생체역학적 움직임보다는 증상 수정이 의사 결정을 이끈다는 점입니다.
증상 수정은 여러 치료 방법에서도 사용됩니다. 예를 들어, 건병증을 치료할 때는 30~45초 동안 등척성 부하를 권장합니다. 이는 통증을 줄여 기능을 개선하기 위한 것입니다. 기계적 진단 및 치료(mechanical diagnosis and therapy)는 통증을 줄일 수 있는 방향으로 움직이는 방법(preferred-direction techniques)을 사용합니다. 신경역학 기술(neurodynamic techniques)은 신경 조직의 움직임을 포함하며 종종 통증을 찾고 변경하는 것을 기반으로 선택됩니다. 달리기 재교육은 달리는 방법을 바꿔서 통증을 줄이는 방법을 사용할 수 있습니다.
증상 수정은 여러 치료 방법에서 공통적으로 사용되는 주제입니다. 척추 질환과 사지 질환을 치료하는 방법의 차이처럼, 접근 방식 간의 차이에 대해 너무 집중하는 것은 불필요할 수 있습니다. SSMP, CFT, Mcgill 접근법, MWM 등 다양한 증상 수정 방법에는 공통된 주제가 있을 수 있습니다. 이들의 공통 목표는 증상을 줄이는 것이며, 이를 통해 환자가 통증 없이 움직일 수 있게 됩니다. 이 과정이 어떻게 이루어지는지는 명확하진 않지만, 다양한 요인이 관여할 수 있습니다.
사람들은 통증을 느낄 때 다르게 움직이며, 증상이 줄어들면 움직임과 관련된 두려움이 줄어들어 움직임 방식이 바뀔 수 있습니다. 증상 수정을 통해 환자에게 통증이 줄어들거나 조절이 가능하다는 것을 보여줄 수 있으며, 이는 움직임의 다양성을 증가시키고 신경 정보 처리 방식에 영향을 미칠 수 있습니다. 또 다른 설명으로는 통증이 줄어들면 기대와 다른 결과가 나타나 통증과 두려움을 억제하는 학습 과정이 포함될 수 있다고 합니다. 가장 중요한 것은 언급된 모든 방법이 반복된 움직임을 통해 증상을 줄이고 이를 의미 있고 기능적인 활동에 통합한다는 점입니다.
3. 증상 수정 전략의 불확실성
증상 수정 접근법을 통한 증상 감소 현상은 통증의 다차원적 특성을 다루는 포괄적인 접근 방식 중 일부분으로 볼 수 있습니다. 이 접근 방식과 관련된 지속적인 문제와 불확실성은 여전히 존재합니다.
1) 증상 수정 전략은 임상적으로 일시적인 진정제로 활용될 수 있지만, 증상 변화가 얼마나 지속되어야 의미 있는 변화로 이어지는지는 알 수 없습니다. 이와 관련한 연구에선 통증이나 장애가 장기적으로 감소하려면 움직임 수정이 지속되어야 한다는 근거가 있습니다.
2) 증상 수정 전략이 반드시 필요한지, 다른 접근법에 비해 추가적인 이점이 있는지? 아니면 다른 임상 관리법으로도 충분한지는 불확실합니다.
3) 증상 감소가 궁극적인 목표가 아니며, 근력 강화와 같은 추가적인 요구사항이 필요할 수 있습니다. 증상 감소의 핵심적 가치는 다른 치료적 목표와 환자의 목표 달성을 촉진하는 촉매제나 과정으로 활용되고 이해되어야 합니다.
4) 증상 감소가 불가능할 수 있으며, 목표를 달성하지 못하는 증상 변화 시도는 환자가 증상 변화나 증상 그 자체에 대한 과한 경계심이나 비현실적인 치료 결과에 대한 기대가 생겨 궁극적으로 치료 참여 의욕을 잃어버리거나 예민한 반응을 보일 수도 있습니다. 적절한 교육, 조언, 설명과 함께 환자와 상호작용에 대한 이러한 우려를 완화하도록 노력해야 합니다.
5) 생체역학적 접근은 단순히 증상을 완화하는 것 외에도 다양한 이점을 제공할 수 있습니다. 특정 조직에 가해지는 부하가 그 조직의 구조적 특성을 초과할 때 발생할 수 있는 부상(예: 전방십자인대 파열)을 예방하는 데에도 활용될 수 있습니다.
4. 증상 수정 전략의 임상적 가치
근골격계 질환 치료에서 증상 조절 접근법이 흔히 사용되는 이유는 여러 가지가 있습니다.
1) 많은 환자와 치료사들이 통증 완화를 가장 중요한 치료 결과로 여깁니다.
2) 통증이 줄어들고 기능이 향상되면 다른 부정적인 영향들을 줄일 수 있습니다. 예를 들어 자기 효능감(self-efficacy) 저하, 파국화(catastrophizing), 통제력 상실(locus of control), 공포 회피(fear avoidance), 움직임에 대한 두려움(kinesiophobia) 등이 감소할 수 있습니다.
3) 증상 조절 접근법은 통증에 대한 교육과 연계되어 활용될 수 있습니다. 예를 들어, 치료사가 통증은 단순히 손상을 알려주는 경고 신호일 뿐이며, 실제 손상 정도와 관련이 적고, 변화할 수 있다는 교육을 한다면, 증상 조절 접근법을 통해 이러한 메시지를 더 효과적으로 전달할 수 있습니다.
4) 증상 수정을 통해 통증이 감소하면 환자들이 해당 동작을 반복해서 연습할 수 있게 됩니다. 그리고 이 과정에서 그 동작과 통증 사이의 기존 생각의 연결고리를 끊어버릴 수 있습니다.
5. 요약
근골격계 질환을 치료할 때 흔히 사용되는 방법 중 하나가 증상 조절 접근법입니다 과거에는 환자의 증상이 어디에서 오는지 정확히 찾는 것이 중요했습니다. 하지만 실제로 증상의 원인을 정확히 찾기는 매우 어려운 경우가 많습니다. 또한 잘못된 움직임 패턴을 바로잡는 것이 반드시 필요하지 않을 수도 있습니다. 이에 따라 증상 조절 접근법이 대두되었습니다. 이 방법은 증상 자체에 초점을 맞추고, 증상을 직접적으로 완화시키는 데 중점을 둡니다. 하지만 이 방법의 정확한 작용 기전은 아직 명확히 밝혀지지 않았습니다. 따라서 증상 조절 접근법에 대한 불확실성을 더 연구할 필요가 있습니다.
References
1. Lehman, G. J. (2018). The role and value of symptom-modification approaches in musculoskeletal practice. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 48(6), 430-435.